Начальнику
ГБУ МО «Мосавтодор»
От ________________________________________________ Полное наименование юридического лица
__________________________________________________ Фактический почтовый адрес с индексом
8 ( )_______________________________________________ Телефон
8 ( )_______________________________________________ Моб. Телефон
__________________________________________________ Электронная почта
Заявление
Прошу выдать технические условия и согласование на присоединение _______________________ название объекта
________________________________________________________________________________________________________________________
капитального строительства, объектов предназначенных, для осуществления дорожной деятельности.
________________________________________________________________________________________________________________________
Месторасположение объекта, с указанием района Московской области, населенного пункта, названия автомобильной дороги и км. + 000 м
________________________________________________________________________________________________________________________
Приложения:
1. Копия документов, подтверждающих право на земельный участок
______________________________________________________________________________________________________________________
Свидетельство о государственной регистрации права собственности или постоянного пользования с приложением кадастрового плана/
___________________________________________________________ - ______(листов);
Акт государственного землепользования/ Договор аренды/ Постановление или др. документы, подтверждающие право на земельный участок/
2. Ситуационный план с привязкой к автомобильной дороге
______________________________________________________________________________________________________________________
месторасположение объекта, с указанием названия автомобильной дороги и км. + 000 м, наименование района.
___________________________________________________________ - ______(листов);
3. Эскиз размещения зданий и сооружений объектов с указанием этажности, площади и
назначения помещений - ____ (листов);
4. Доверенность, на право получения исполненных документов - ____ (листов);
5. Документация по проекту планировки территории в соответствии ФЗ от 8.11.2007 №257 статьи
22.
6. На отдельном листе почтовый и юридический адреса с указанием индекса, банковские
реквизиты, контактный телефон руководителя, ФИО руководителя и главного бухгалтера -_______(листов);
6. Прогноз изменения интенсивности дорожного движения на автомобильной дороге в связи с устройством съезда к объекту (расчет) - _____ (листов);
7. Технико-экономическое обоснование необходимости устройство съезда - _____ (листов);
1 8. Обоснование невозможности осуществления съезда к планируемому объекту через существующие примыкания и пересечения - _____ (листов);
Заверенные предприятием или заверенные налоговой инспекцией копии документов:
10. Свидетельство о государственной регистрации - ____ (листов);
11. Свидетельство о постановке на налоговый учет - ____ (листов);
12. Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц - ____ (листов);
Итого приложено - ________ (листов).
Мне разъяснено, что не предоставление части вышеперечисленной информации или
недостоверные данные являются основанием для отказа в выдаче технических условий и
согласования.
Настоящим подтверждаю достоверность документов и сведений, содержащихся в Заявлении.
/_____________________________/__________________________/___________________________ Должность Подпись Фамилия И.О.
М.П. _______________________________
| .png){kind=small}
